Ögonblicksbild från hjälmkamerans film av felfunktionen. Foto: David Bergman.

Hoppet går bra tills jag drar fallskärmen. Istället för det bekanta mjuka utvecklingsförloppet öppnar den med en chock. Det som borde vara en symmetrisk skärm ovanför är bara delvis utvecklad och drar mig direkt in i en brant dykande sväng. En av de bakre linorna går runt hela det motstående bärremsparet och hindrar cellerna på den högra sidan från att fyllas. Hur i h-ete har den hamnat där? De ökande g-krafterna känns i kroppen. Reservproceduren sker på överinlärd rutin utan medveten tanke. Skärmen går varken att flyga eller landa. Felet är omöjligt att åtgärda i luften. När den blågula huvudfallskärmen kopplas loss känns ett kort fritt fall igen men omedelbart vecklar reservfallskärmen ut sig ovanför huvudet. Först nu kontrollerar jag höjden. Allt har skett på några få sekunder. Jag flyger in och landar på fältet som planerat.

Så vad gör man nu, mörkar och bortförklarar eller utvärderar sig själv? Jag valde det senare. Att man bör lära av misstag och avvikelser är nog de flesta eniga om. Vem skulle rimligtvis kunna argumentera för motsatsen? Att vara en ”lärande organisation” repeteras ibland nästan religiöst från chefer, av goda anledningar. Men trots en genuin vilja att lära faller många organisationer ofta kort. Vad är det då som hindrar och hur kan man göra det bättre?

Vissa organisationer säger sig vara lärande men analyserna rör sig i själva verket på en relativt ytlig nivå: Identifiera vem som gjorde fel och vilken bestämmelse de bröt mot, säg sen till dem att inte göra det igen. Case closed! I andra fall uppmuntras rapportering men ärlighet bestraffas indirekt genom att det negativt påverkar vitsord eller framtida möjligheter. Rädslan att förlora social status eller stämplas som mindre kompetent är ytterligare faktorer som kan bidra till en skadlig tystnadskultur där anställda hellre mörkar.

På den individuella nivån är det svårt att lära av misstag eftersom vi tvingas ifrågasätta och omvärdera vår egen självbild. Det är känslomässigt jobbigt att erkänna tillkortakommanden och det är alltid enklare att skylla på yttre faktorer. Vi har också en tendens att övervärdera tecken som styrker vår existerande uppfattning framför alternativa förklaringar. Tendensen att ta personlig ära för framgång men skylla motgångar på externa faktorer är systematiserad i mänskligt tänkande och kallas för ett self-serving bias. Förenklat; lyckas jag är det min egen förtjänst, men misslyckas jag var det fel på förutsättningarna. Samma mekanism blir central i det som inom pedagogiken brukar kallas för förtrogenhetsfällan; övertron på den egna kunskapen och villfarelsen att den inte längre kräver kontinuerlig träning för att vidmakthållas eller behöver underkastas kritisk reflektion för att utvecklas.

Att kritiskt granska den egna förmågan är ofta inte bara nödvändigt utan en förutsättning för framgång. Som Yoda i Star Wars konstaterade i rubriken är misslyckanden ofta den största läromästaren. De mest framgångsrika atleterna, företagsledarna eller militära befälhavarna är inte sådana som aldrig gjort misstag, utan ofta sådana som bemästrat konsten att lära sig så mycket som möjligt av dem och från en genomgripande analys kunnat gå vidare. Ibland med omformulerad strategi eller taktik, ibland genom ett förbättrat val av medel.

På den organisatoriska nivån finns ofta en grundläggande tveksamhet: Hur kan vi på ett konstruktivt sätt lära av misslyckanden utan att göra avkall på prestationskrav eller glida in i en låt-gå-attityd som inte utkräver ansvar? Ofta handlar det om en falsk motsättning. Sanningen är att en lärande kultur minskar behovet av korrigerande åtgärder då det ökar individernas känsla av ansvar för den egna och organisationens utveckling. Du behöver inte skälla ut någon som redan skällt ut sig själv. Den kanadensiske utredaren och före detta stridspiloten Peter Harle har menat att ”de flesta olyckor mynnar ifrån handlingar begångna av resonliga, rationella individer som handlade för att uppnå en tilldelad uppgift genom vad de uppfattade var ett ansvarstagande och professionellt sätt”.

Det kommer alltid ske uppsåtliga övertramp av individer som avsiktligt åsidosätter säkerhetsbestämmelser när det tjänar deras syften, men dessa är ofta relativt få. Harle arbetar med flygsäkerhet och det faller sig naturligt att de organisationer som arbetar bäst med lärande analyser är de som har potentiellt störst risker som flygtjänst och fallskärmstjänst. Men även ett vådaskott på skjutbanan går att analysera på ett metodiskt sätt.

Att genomföra en grundorsaksanalys är ett sätt att göra detta och att försöka att hitta den grundläggande orsaken till att det gick fel. Istället för att konstatera att ett av linparen från den bakre högra bärremmen hamnat fel ställs frågan varför de hamnade där. Inget avvikande upptäcktes vid visitationen eller kamratkontrollen och linorna låg under slidern vilket antyder att de var placerade på ett sätt som orsakade en felfunktion redan innan hoppet, men varför var de placerade som de var? Sannolikt är att de hamnade där under packningen, nedläggning eller utvecklingsförloppet av fallskärmen, men varför hamnade just de linorna och inte övriga som de gjorde?

Analysen går minst två steg till men här någonstans kan svaren börja närma sig en kärna som har potential att leda till en lösning på grundproblemet, inte bara symptomen. Nackdelen med en grundorsaksanalys att den antar att det finns en enskild källa till problemet. Avvikelser, olyckor eller vådahändelser sker oftast i en komplex interaktion mellan människorna, tekniken och organisationen. Men även alternativa orsakssammanhang går att analysera. I det aktuella fallet identifierades fem hypotetiska händelseförlopp eller variationer av dem, var och en med ett antal latenta faktorer som sannolikt påverkat. Men också vad som gått bra och hur kommande händelseförlopp skulle ha kunnat utvecklas.

Efter den rutinmässiga rapporteringen efter händelsen (som i sig är grundlig) bad jag flera mer erfarna hoppare att bistå vid den egna analysen. Ingen har tagit det som ett tillfälle att påpeka fel eller påtala skuld utan tvärtom sett det hela som ett pussel som de tagit sig an med en iver att hitta så många bitar som möjligt för att förstå helhetsbilden. Ju mer självkritisk och detaljerad jag varit i den egna analysen desto mer gillande har bemötandet varit. Exemplet är inte det enda.  2016 skrev den australiensiske hopparen Mike McGrath, en veteran med över 12,000 fallskärmshopp, en kritisk och utelämnande analys om hur han (en av de mest erfarna hopparna i landet) inte reagerade på ett grundläggande och fullt synligt fel på huvudfallskärmens infästning. En kritisk reflektion förhindrar den skadliga ”Det händer inte mig”-inställningen hos andra och förstärker en acceptans att ”Det hade lika gärna kunnat vara jag” där avvikelser blir en lärande situation även för andra.

Lösningen är ofta enkel men samtidigt svår. På en grundläggande nivå kan individer ta ansvar för att lära sig av sina egna misstag. Men bara chefer kan skapa och förstärka en kultur som inte fokuserar på att utse och bestraffa skyldiga utan att lära från avvikelser. Det inkluderar att inte fokusera på vem som gjorde det utan gå till botten med vad som hände, något som sker genom en kontinuerlig rapportering och analys.

Författaren är major, doktorand i psykologi och ledamot av KKrVA.

Mer av samma författare