Den s k Coronakommissionen har nyligen avlämnat sitt första delbetänkande. Det förhållandet att många äldre avlidit i sjukdomen på äldreboenden i olika kommuner föranleder kritik från kommissionens sida både mot regeringar, nuvarande och tidigare men också mot centrala myndigheter, regioner och kommuner. Partiföreträdare som deltagit i olika regeringar och som företräder nuvarande regering skyller delvis på varandra och Folkhälsomyndigheten har snabbt gått i svaromål och hävdar att dess ansvar är begränsat samt att myndigheten varit tydlig i sin uppfattning på ett tidigt stadium under pandemin.

Ett återkommande tema i diskussionen är det som – med tydliga eufemismer – kallas ”strukturproblem” och ”fragmentiserad struktur” vad avser ansvar för olika delar av de verksamheter som mer direkt bär upp äldreomsorg, äldrevård och mer övergripande central styrning och lagstiftning m m inom dessa områden.

Dessa s k strukturproblem har varit kända sedan lång tid tillbaka inom hela hälso- och sjukvårdsområdet och gäller alls inte enbart hälsovård och sjukvård för äldre. Denna kategori patienter och de vårdformer de vistas i har dock, p g a dramatiskt höga dödstal, kommit i blickfånget under pandemin.

De brister som nu uppdagats vad gäller ansvar för lagerberedskap för viktig sjukvårdsmateriel, extra lokaler, möjligheter att kalla in extra personal, genomförd utbildning och övning m m uppmärksammades av Krigsvetenskapsakademien 2017 och 2018 i två stora studier om vårt sårbara samhälle och behovet av en omfattande upprustning av totalförsvaret. Försvarsberedningen tog fasta på viktiga delar av dessa studier i sina förslag till regeringen och regeringen har tillsatt en utredning som särskilt ska överväga behoven inom sjukvårdsområdet för krigsfara och krig men även för fredstida kriser. Saktfärdigheten är emellertid påtaglig, något som nu tydligt resulterar i att de brister som fanns och finns utvecklas till lidande och död för många människor.

Strukturproblemen och ansvarsfrågorna inom hälso- och sjukvården har ett nära samband med vår beredskap för såväl fredstida kriser (svåra påfrestningar på samhället i fredstid) och höjd beredskap för krigsfara och krig. Strukturproblemen kan därför, grovt sett analyseras från två olika utgångspunkter. Den ena avser ”svåra påfrestningar på samhället” under fredstid och under vilka rättsliga, verksamhetsmässiga och ekonomiska förutsättningar olika delar av samhället söker bemästra sådana påfrestningar. Så som f d hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt nyligen påpekat i en artikel i SvJT finns det inte någon undantagslagstiftning i vårt land som kan bemästra sådana svåra påfrestningar, utan verksamheten ska bedrivas inom de olika rättsliga och ekonomiska ramar som är normalt för handen. Det innebär en ansvarsfördelning i fredstid för olika verksamheter liksom även finansieringen av dem, mellan lokal kommunal nivå, regional nivå och central nivå.

Många frågar sig med rätta varför inte denna ansvarsfördelning kan hävas eller ändras om samhället får en svår påfrestning av typen pandemi och varför inte regeringen då kan få befogenheter att – genom t ex socialstyrelsen – kunna styra regioner och kommuner mer resolut från ett nationellt perspektiv som främst bygger på hur samhället som helhet, med alla tillgängliga resurser, ska söka bemästra pandemin.

Svaret är, som Hirschfeldt påpekat, att Regeringsformen sannolikt lägger hinder i vägen för det (den kommunala självstyrelsen), för så vitt inte regeringen beslutat om höjd beredskap för krigsfara och krig, något som regleras i ett särskilt kapitel i Regeringsformen, ett beslut som alltså inte kan göras under fredstida svåra påfrestningar på samhället.

Hirschfeldts lösning på detta rättslig problem, utan att börja ändra i Regeringsformen, är såvitt det kan förstås, att Riksdagen i förväg godkänner olika typer av vilande administrativa fredstida lagar som kan sättas i kraft av regeringen vid svåra påfrestningar på samhället i fredstid, men måste godkännas av Riksdagen inom en viss kortare tid därefter. Detta kan kanske vara en rättsligt godtagbar lösning inom ramen för nu gällande Regeringsform.

Det finns dock en redan tillgänglig rättslig lösning som delvis kan tillgodose det bristproblem som pandemin visat har uppstått inom ”den fragmentiserade strukturen”. Denna lösning har nära samband med de behov av upprustning av civilt försvar som nu diskuteras. I lagen om totalförsvar (1992:1403) infördes 1996, på dåvarande statsrådet Thage G. Petterssons initiativ, en ny § (§2). Den stadgar att ”totalförsvarsresurser skall utformas så att de även kan användas vid internationella fredsfrämjande och humanitära insatser och stärka samhällets förmåga att förebygga och hantera svåra påfrestningar i samhället.” Innebörden av stadgandet är den att resurser som avsätts för samhällets behov vid krigsfara och krig ska ha en sådan inriktning och utformning att de även kan användas i fredstid, d v s utnyttjas av krisberedskapsskäl. Detta var 1996 en radikal nyhet i författningsordningen i förhållande till tidigare, där resurser för krig och krigsfara endast fick användas under sådana förhållanden.

När de civila delarna av totalförsvaret nu ska söka byggas upp igen bör alltså den § som nyss refererades tas till utgångspunkt för att skapa redundans även i den fredstida sjukvårdsberedskapen och även andra behov inom krisberedskapen. Vi bör alltså nu bygga upp en sjukvård som är rimligt adekvat mot krigsförhållanden, men som då också kan utnyttjas under fredstida svåra påfrestningar, typ en pandemi. Det bör göra det möjligt att undvika de påtagliga brister i beredskapen som nu visat sig i pandemins spår. I kombination med Hirschfeldts förslag till administrativ fredstida beredskap (i form av vissa vilande författningar) skulle vi åstadkomma en avsevärt bättre ordning än den som de nuvarande ”fragmentiserade strukturen” gett upphov till.

Men det finns ett helt annat problem med den ”fragmentiserade strukturen” som få vågar föra en rimlig diskussion om. Detta problem gäller om den kommunala självstyrelsen med 290 kommuner och 21 regioner, med var och en egen beskattningsrätt, med var och en omfattande och tungrodd administration och var och en med politiska församlingar och heltidsanställda politiker i form av kommunalråd och regionråd, verkligen är en form för förvaltning i modern tid och särskilt gäller det naturligtvis frågan om den är adekvat för att hantera nationella kriser.

Om regeringen vill få till stånd en åtgärd inom alla kommuner och regioner under en kris kräver det oftast att regeringen måste bekosta dessa åtgärder inom den statliga budgeten, något som i huvudsak också gäller kommunernas och regionernas förberedelser för krigsfara och krig. För vän av ordning, och inte minst omsorg om skattebetalarnas pengar, ter sig ”förhandlingar” mellan rikets ledning och SKR under pågående kris om fördelning av olika kostnader egenartad.

Att Sverige behöver former för fördelning av offentligt ansvar centralt, regionalt och lokalt är väl närmast självklart och att delegerat decentraliserat beslutsfattande är rimliga ledningsformer under många kriser är också tydligt. Men är vår förvaltningsordning inom den offentliga sektorn adekvat i vår tid?

Regionerna (tidigare landstingen) tillkom i mitten på 1800-talet och kommunernas struktur skapades för ca 60 år sedan. Sedan dess har demografin förändrats radikalt. Huvuddelen av landets befolkning bor och verkar numera inom de tre storstadsområdena. Ett stort antal glesbygdskommuner med ofta stor yta, samt vikande befolknings- och skatteunderlag får allt svårare att hantera och leva upp till de krav på grundläggande service och behov som medborgarna har inom vård, skola och omsorg, närhet till livsmedelsförsörjning o s v.

Enligt min mening är det alldeles tydligt att vi nu också behöver ta ett större grepp om vår förvaltningsordning i landet och det alldeles oavsett de problem den för med sig under nationella fredstida kriser.

Författaren är tidigare generaldirektör. Han är ledamot av KKrVA.
Foto: shutterstock.com

Mer av samma skribent